Wypełnij dokładnie aby zwiększyć skuteczność leczenia.

Oszczędzasz czas i koszty dojazdu.

Gdy będzie konieczne badanie fizyczne to otrzymasz taką informację.

e-Konsultacja

Wartość e-KONSULTACJI to 300 zł. Lekarz przeanalizuje wszystkie dostarczone informacje i udzieli odpowiedzi jak skutecznie postępować.

e-KONSULTACJA

Rejestracja

Imię Pacjenta

Nazwisko Pacjenta

Adres Pacjenta

Telefon Pacjenta lub opiekuna

nr PESEL

E-mail Pacjenta lub opiekuna

Rodzic / Opiekun

Na podstawie wpisanych danych zostanie utworzona Kartoteka Pacjenta. W tym celu wymagana jest zgoda RODO.

OPIS DOLEGLIWOŚCI

Czy stosuje Pan/Pani jakieś leki?

TAK

NIE

STOSOWANE LEKI

Czy stosuje Pan/Pani jakieś suplementy lub zioła?

TAK

NIE

STOSOWANE SUPLEMENTY LUB ZIOŁA

ŻYWIENIE - CO PAN/PANI CZĘSTO I CHĘTNIE SPOŻYWA?

ŻYWIENIE - CZEGO PAN/PANI UNIKA?

Waga Pacjenta

Wzrost Pacjenta

Prześlij foto